Cada 27 de julio se conmemora el Día Mundial contra el Cáncer de Cabeza y Cuello. Es una fecha poco difundida para una enfermedad que tampoco lo es, y esa es justamente la razón para hablar de ella. En consulta observo con frecuencia cómo manifestaciones aparentemente triviales, una alteración persistente de la voz o una ulceración de la mucosa oral que no cierra, se atribuyen durante meses a causas menores. La mayoría de las veces, en efecto, corresponden a procesos benignos. Pero cuando no es así, la diferencia entre un diagnóstico temprano y uno tardío suele estar en haber reconocido esos signos a tiempo.
Qué comprende el cáncer de cabeza y cuello
Bajo esta denominación se agrupa un conjunto de neoplasias que se originan en las mucosas del tracto aerodigestivo superior: el labio y la cavidad oral, la faringe con sus tres porciones (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), la laringe, la cavidad nasal y los senos paranasales, y las glándulas salivales, tanto las mayores (parótida, submandibular y sublingual) como las menores distribuidas por la mucosa.5
La estirpe histológica predominante, con mucha diferencia, es el carcinoma epidermoide, también denominado de células escamosas, que se origina en el epitelio que reviste estas mucosas. Representa más del noventa por ciento de los tumores de labio, cavidad oral y orofaringe, y cerca del noventa y cinco por ciento de los de hipofaringe y laringe.1 Con menor frecuencia se presentan adenocarcinomas y otras neoplasias de glándulas salivales, entre ellas el carcinoma adenoide quístico y el mucoepidermoide, y de forma considerablemente más rara, linfomas, sarcomas y melanomas mucosos.
No se trata de una enfermedad excepcional. En conjunto, estas neoplasias constituyen el séptimo cáncer más frecuente del mundo, con alrededor de 890,000 casos nuevos y 450,000 defunciones anuales.2 En México se estimaron cerca de 3,183 casos nuevos en 2020, con una proyección al alza para los próximos años.3
Los límites de la denominación
Vale la pena precisar qué queda fuera, porque la región anatómica alberga tumores que no comparten esta categoría y cuyo manejo corresponde a otras especialidades.
Por convención, no se clasifican como cáncer de cabeza y cuello las neoplasias del sistema nervioso central, territorio de la neurocirugía y la neurooncología; las del globo ocular y la órbita, que corresponden a la oftalmología oncológica; las del esófago, con la salvedad del esófago cervical, que sí suele incluirse en el concepto de tracto aerodigestivo superior; las de la glándula tiroides, con criterios de estadificación y tratamiento propios; y las cutáneas de cara y cuello, cuyo diagnóstico recae habitualmente en la dermatología.5
Estas fronteras son convencionales y no siempre unánimes. El tesauro MeSH, por ejemplo, sí incorpora la tiroides, las paratiroides y los carcinomas cutáneos y melanomas de la región dentro de la categoría. La distinción tiene consecuencias prácticas: varias de estas lesiones se manejan de forma multidisciplinaria. El carcinoma basocelular y el epidermoide cutáneos de la cara, por citar el caso más frecuente, se diagnostican en dermatología, pero su exéresis y la reconstrucción del defecto resultante corresponden con frecuencia al cirujano facial. Lo mismo ocurre en los tumores de base de cráneo, donde la vía endoscópica nasosinusal ha convertido el abordaje en un trabajo conjunto entre otorrinolaringología y neurocirugía.
Factores de riesgo
Conocer los factores de riesgo tiene un valor práctico: en buena medida, el interrogatorio ya orienta la sospecha diagnóstica antes de cualquier estudio.
El tabaquismo y el consumo de alcohol son los principales, y su efecto es sinérgico: la exposición intensa a ambos puede elevar el riesgo hasta cuarenta veces, muy por encima de lo que cabría esperar de la suma de ambos.1 Es la asociación más consistente descrita en la literatura y, al mismo tiempo, la más prevenible.
En las últimas décadas se ha sumado un factor de peso creciente, la infección por virus del papiloma humano (VPH). Explica hoy una proporción cada vez mayor de los carcinomas de orofaringe y define un perfil clínico distinto: pacientes más jóvenes, con frecuencia sin antecedente de tabaquismo, y con una respuesta al tratamiento y una supervivencia notablemente mejores.2 A ello se añaden la exposición solar crónica en el labio, particularmente el inferior, y los antecedentes personales o familiares de neoplasia.
Conviene desmontar una idea extendida: no es una enfermedad exclusiva del fumador de edad avanzada. En una serie de pacientes mexicanos, cerca de uno de cada cuatro casos se diagnosticó a los cincuenta y cinco años o menos.3
Signos de sospecha
La expresión clínica depende de la localización del tumor primario, de modo que conviene revisarla por región.
En la laringe, la manifestación más temprana suele ser la disfonía, es decir, la alteración persistente de la calidad de la voz. Es un signo particularmente valioso porque aparece pronto, cuando la lesión es todavía pequeña.
En la cavidad oral, lo característico son las ulceraciones que no cicatrizan, lesiones de la mucosa que persisten más allá del tiempo esperado de reparación.
En la cavidad nasal y los senos paranasales, la combinación que debe alertar es la obstrucción nasal progresiva unilateral acompañada de epistaxis recurrente ipsilateral, es decir, sangrado nasal repetido por ese mismo lado. La unilateralidad es aquí el dato de mayor peso.
En la faringe predominan la disfagia, dificultad para la deglución, y la odinofagia, dolor al deglutir. Puede acompañarse de otalgia refleja, un dolor de oído sin patología ótica demostrable, explicado por la inervación sensitiva que la faringe y el oído comparten a través de los pares craneales IX y X.
Y en cualquiera de estas localizaciones, la aparición de una adenopatía cervical, un crecimiento ganglionar palpable en el cuello, que en ocasiones constituye el motivo de consulta inicial.4
El criterio que siempre subrayo es este: el valor de alarma se lo confieren la persistencia, la recurrencia y el carácter unilateral, más que el signo tomado de forma aislada. Una disfonía de tres días tras un cuadro infeccioso de vía aérea superior carece de significado; una disfonía de más de dos o tres semanas sin explicación, no. Ese matiz de duración y lateralidad es el que define cuándo procede la valoración especializada.
Abordaje diagnóstico
Ante la sospecha, la valoración inicial es sencilla y bien tolerada. En el consultorio exploro la vía aerodigestiva superior mediante endoscopia, nasofibroscopia o laringoscopia flexible, que permite la visualización directa de regiones inaccesibles a la exploración convencional. Si se identifica una lesión sospechosa, el diagnóstico se confirma mediante biopsia con estudio histopatológico, y los estudios de imagen, tomografía computarizada o resonancia magnética, definen la extensión locorregional. Es un proceso ordenado y, cuanto antes se inicia, mayor es el abanico terapéutico disponible.
Prevención
Una proporción considerable de estas neoplasias es prevenible, y la prevención descansa en gran medida en conductas cotidianas.
Lo que más reduce el riesgo es la supresión del tabaquismo y la moderación del consumo de alcohol. La vacunación contra el VPH, indicada en la adolescencia, confiere protección frente a los tumores asociados a este virus. La fotoprotección del labio suma en el caso del carcinoma labial. Y a todo ello se añade una medida que no supone costo alguno: no dejar pasar un signo que se prolonga, y familiarizarse con la autoexploración cervical, la palpación sistemática del cuello en busca de adenopatías.
La detección temprana tiene un correlato medible. Cuando estas neoplasias se identifican en estadios iniciales, el pronóstico mejora de manera sustancial y los tratamientos requeridos son menos agresivos y menos mutilantes. Reconocer un signo a tiempo y consultarlo es, con frecuencia, lo que establece la diferencia.
Si presenta disfonía, una ulceración o epistaxis que no ceden en un par de semanas, o identifica una adenopatía cervical, conviene una valoración especializada.