Lactancia materna: una visión desde la otorrinolaringología

Del 1 al 7 de agosto se conmemora la Semana Mundial de la Lactancia Materna, iniciativa que arrancó en 1992 y que hoy se observa en más de 170 países bajo la coordinación de la Alianza Mundial pro Lactancia Materna junto con la Organización Mundial de la Salud y UNICEF.

La lactancia materna es de las intervenciones más eficaces y de menor costo que existen en salud pública, y sus efectos se miden a escala de población. La serie que The Lancet dedicó al tema estimó que llevarla a niveles cercanos a universales evitaría unas 823,000 muertes infantiles al año, cerca del 13% de todas las muertes en menores de dos años, más unas 20,000 muertes maternas por cáncer de mama.⁵

Detrás de esas cifras hay algo cotidiano y poco espectacular: menos diarreas, menos neumonías, menos otitis, menos hospitalizaciones, menos prescripción de antibióticos. Y no es un asunto de países pobres, como suele creerse: solo uno de cada cinco niños en países de ingreso alto sigue recibiendo lactancia a los doce meses.⁶

Hay además una razón de oficio. Muchos destetes tempranos ocurren por falta de información correcta y de acompañamiento oportuno. Saber a quién derivar cuando aparece una dificultad forma parte del trabajo, con independencia de la especialidad.

Lo que puedo aportar desde la otorrinolaringología y la cirugía facial es una parte del cuadro que suele quedar fuera de la conversación pública: la anatomía de la succión, el crecimiento de las estructuras de la cara y el comportamiento del oído medio durante los primeros años.

La recomendación internacional vigente es lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y lactancia continuada, acompañada de alimentación complementaria, hasta los dos años o más.¹

La leche humana tiene composición cambiante. Varía dentro de una misma toma, a lo largo del día y a lo largo de los meses.

El calostro de los primeros días se produce en volúmenes pequeños, medidos en mililitros, y esa escasez aparente genera angustia con frecuencia. Corresponde a la capacidad gástrica real de un recién nacido y viene cargado de proteínas y factores inmunológicos en concentraciones que la leche madura ya no alcanza. Hacia el tercer o cuarto día aparece la leche de transición, con más lactosa y más grasa, y el volumen sube. Alrededor de la segunda semana se establece la leche madura.

Dentro de una misma toma también hay gradiente. La leche del inicio contiene más agua y lactosa; la del final concentra más grasa. Interrumpir una toma antes de tiempo para ofrecer el otro pecho puede dejar al lactante con el componente menos calórico, lo que se traduce en tomas frecuentes, insatisfacción y sospecha de leche insuficiente cuando el problema está en el manejo.

La leche humana aporta además enzimas, hormonas y factores de crecimiento que participan en la maduración del tubo digestivo y del sistema nervioso central.

Para la madre, la lactancia se asocia con reducción del riesgo de cáncer de ovario y de mama, y contribuye al espaciamiento de los embarazos.

Aquí suele quedar todo reducido a la frase «le pasa las defensas».

La leche humana contiene agentes antimicrobianos, antiinflamatorios e inmunomoduladores que compensan la inmadurez fisiológica del sistema inmunitario del lactante. Entre ellos:

• Inmunoglobulina A secretora. Recubre las mucosas del tracto respiratorio superior y del tubo digestivo, y actúa como primera barrera frente a los patógenos con los que el bebé entra en contacto.
• Lactoferrina. Secuestra el hierro que las bacterias necesitan para multiplicarse y tiene además actividad antiviral directa.
• Lisozima. Degrada la pared celular bacteriana.
• Oligosacáridos de leche humana. El lactante no los digiere. Sirven de alimento selectivo a bacterias beneficiosas del intestino y funcionan como señuelos que capturan patógenos antes de que se adhieran a la mucosa.
• Células vivas. Macrófagos, linfocitos y células madre que ninguna preparación puede replicar.

El mecanismo de fondo funciona así: la madre está expuesta al mismo entorno microbiológico que su hijo. Su sistema inmunitario reconoce esos patógenos concretos y la glándula mamaria produce anticuerpos dirigidos contra ellos. El lactante recibe entonces una defensa ajustada al ambiente en el que ambos viven, actualizada de manera continua. Si el bebé se enferma, la composición de la leche se modifica en respuesta.

A esto se suma el efecto sobre la microbiota. La leche humana favorece el crecimiento de poblaciones bacterianas que compiten con los patógenos por el espacio en las mucosas, incluida la nasofaringe (la porción más alta de la faringe, por detrás de la nariz), que es donde empieza la historia de la otitis media.

Al conjunto de estructuras de la boca y la cara que trabajan de forma coordinada (maxilar, mandíbula, articulación temporomandibular, lengua, labios, carrillos, paladar, dientes y la musculatura que los mueve) se le llama sistema estomatognático. Sus funciones son la succión, la respiración, la deglución, la fonación y la masticación. Estas funciones figuran entre los factores que más influyen sobre el modelo de desarrollo maxilofacial y sobre la posición de los dientes en la arcada. El hueso de la cara se modela, en buena medida, según cómo se usa.

La succión al pecho y la succión de un biberón son actos motores distintos. El amamantamiento exige trabajo activo de la lengua, de la musculatura peribucal y de la mandíbula, con un patrón de ordeño que moviliza todo ese conjunto. La extracción de un biberón descansa en mayor medida sobre la presión negativa y demanda menos de esa musculatura.

Hay un vínculo adicional con mi terreno cotidiano. La lengua en posición correcta (apoyada contra el paladar en reposo) participa en el modelado transversal del maxilar superior. Un maxilar estrecho, de paladar profundo, reduce el volumen de las cavidades nasales que se sitúan justo por encima. Ese es uno de los caminos que conducen al patrón de respirador bucal, con la cascada que lo acompaña: obstrucción nasal, ronquido, sueño fragmentado, alteraciones posturales de la cabeza. Es una de las razones por las que veo a niños en consulta con quejas que empezaron mucho antes de que alguien notara un problema respiratorio.

Sobre el efecto concreto en la oclusión, la literatura sigue en debate. Una revisión sistemática que reunió 31 estudios observacionales llevó nueve al análisis cuantitativo y calculó, a partir de dos de ellos, una razón de momios de 3.76 (IC 95% 2.01–7.03) para mordida cruzada posterior al comparar niños que nunca fueron amamantados con aquellos amamantados más de seis meses. La misma revisión encontró asociaciones más modestas para maloclusión clase II (OR 1.25) y dentición sin espaciamiento (OR 1.73). Otras revisiones no han logrado confirmar el efecto protector.⁸

La lectura prudente: la asociación es más sólida para la mordida cruzada posterior que para otros rasgos oclusales, y ninguno de estos datos convierte a la lactancia en garantía de una oclusión correcta ni al biberón en causa única de una maloclusión. Los hábitos de succión no nutritiva prolongada (chupón, dedo) pesan también, y de manera independiente.⁹

Cuando la lactancia no arranca

Una lactancia efectiva se evalúa sobre cuatro atributos: la posición al lactar, el agarre al pecho, la succión y la transferencia de leche. Cuando algo falla, el obstáculo suele estar en la técnica y solo en una minoría de los casos en la anatomía. Distinguir uno de otro es lo que determina si la solución pasa por acompañamiento o por un procedimiento.

Esa distinción exige algo que no se puede hacer por descripción telefónica ni por fotografía: observar una toma completa, explorar a la madre y explorar al bebé.

Obstáculos de técnica

Agarre superficial. El más frecuente de todos. El lactante toma solo el pezón en lugar de abarcar una porción amplia de areola, y comprime en el punto equivocado. El resultado inmediato es dolor, y a los pocos días, grietas. Las molestias leves de los primeros días pueden considerarse fisiológicas; el dolor intenso, el sangrado o el dolor que persiste durante toda la toma no lo son, y señalan un problema que necesita evaluación.

Posición. No existe una sola postura correcta. Lo que importa es que el cuerpo del bebé quede alineado y de frente al pecho, con la cabeza libre para extender ligeramente el cuello, y que la madre no sostenga el peso con los brazos en tensión durante veinte minutos. Ajustes pequeños de postura resuelven una proporción alta de las lactancias dolorosas.

Ingurgitación mamaria. Aparece hacia el segundo o tercer día tras el parto. El pecho se pone tenso, hinchado y caliente, y la areola endurecida impide que el bebé se agarre, lo que agrava el problema. Se maneja con extracción suave previa a la toma para ablandar la areola, tomas frecuentes y compresión mamaria.

Grietas del pezón. Casi siempre son consecuencia de un agarre incorrecto, de modo que tratarlas sin corregir la causa no sirve de nada. La higiene excesiva y la aplicación frecuente de pomadas alteran la protección natural que aportan las glándulas de Montgomery y empeoran el cuadro. No hay evidencia que respalde la mayoría de los productos que tradicionalmente se recomiendan para las lesiones del pezón.

Horarios rígidos. Limitar la duración de las tomas no previene ni alivia el dolor, y sí compromete el establecimiento de la lactancia. Durante los primeros días lo esperable son ocho a doce tomas diarias, a demanda.

Introducción temprana de tetinas y chupones. Condicionan un patrón de agarre y succión distinto. Antes de que la lactancia esté establecida, conviene evitarlos salvo indicación médica.

Percepción de leche insuficiente. Es la causa más frecuente de destete precoz y en la mayoría de los casos corresponde a una percepción y no a un déficit real de producción. Los indicadores objetivos son el patrón de pañales y la curva de peso: pérdida fisiológica menor al 7% en la primera semana, recuperación del peso de nacimiento entre el séptimo y el décimo día, y ganancia de 25 a 30 gramos diarios a partir de la segunda semana.

Factores del entorno. El retraso de la primera toma, la separación madre-bebé en las primeras horas, la escasez de contacto piel con piel y la falta de apoyo calificado durante la estancia hospitalaria pesan sobre el establecimiento de la lactancia tanto como cualquier factor anatómico.

Estado emocional. El puerperio concentra cambios físicos, hormonales y de rutina. El cansancio, la presión de las expectativas propias y ajenas, y el aislamiento influyen sobre la lactancia de forma directa. Forma parte del cuadro clínico.

Cuando la técnica está corregida y el problema persiste, corresponde buscar una causa estructural. Aquí entra mi especialidad.

Anquiloglosia

El frenillo lingual corto restringe la movilidad de la lengua hacia arriba, hacia adelante y en sentido lateral, que son precisamente los movimientos que el lactante necesita para acoplarse al pecho y ordeñar. Cuando la restricción es real y sintomática, la sección del frenillo (frenotomía) es un procedimiento breve, ambulatorio y de bajo riesgo.

El problema actual es el sobrediagnóstico. Entre 1997 y 2012, los diagnósticos de anquiloglosia y los procedimientos de frenotomía se multiplicaron casi por diez en Estados Unidos, sin que la prevalencia real haya cambiado en esa proporción.¹⁰ Buena parte de ese crecimiento se explica por la difusión del diagnóstico en redes sociales y grupos de familias, donde el frenillo se ha convertido en la explicación por defecto de cualquier lactancia difícil.

La evidencia sostiene con firmeza un desenlace: la frenotomía reduce el dolor del pezón materno a corto plazo. Sobre los demás desenlaces de lactancia el panorama es más incierto. La revisión Cochrane sobre frenotomía en recién nacidos concluye que la evidencia resulta insuficiente para afirmar una mejoría sostenida de la lactancia¹², y el consenso clínico de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología señala la falta de criterios diagnósticos estandarizados como el problema de fondo.⁴

El dato que más peso tiene para mí proviene de una serie de 115 lactantes evaluados de forma multidisciplinaria, con apoyo de consultoría en lactancia, antes de programar cirugía: 62.6% de esos casos terminó sin requerir la sección del frenillo.¹¹

Por eso mi conducta en consulta es valorar antes de operar. La frenotomía corresponde a un subgrupo con restricción anatómica genuina, y ese subgrupo se identifica con exploración dirigida y observación de la toma. Un frenillo que se ve corto en una fotografía no constituye indicación quirúrgica por sí solo.

Otras causas estructurales

La retrognatia (mandíbula pequeña o retraída), la hipertonía o hipotonía muscular, la tortícolis congénita, los hematomas del cuero cabelludo tras un parto instrumentado y ciertas alteraciones neurológicas transitorias también producen disfunción oral. Muchas de estas condiciones mejoran con maniobras específicas, fisioterapia o simplemente con el paso de las semanas.

Labio y paladar hendido

En las hendiduras labiopalatinas la dificultad para alimentarse aparece desde el primer día, porque el lactante no logra generar el sello ni la presión negativa que la succión requiere.

La lactancia materna sigue siendo posible. Con técnicas de alimentación adaptadas, dispositivos específicos y extracción de leche, la mayoría de estos bebés recibe leche de su madre mientras se planea la secuencia quirúrgica. Estos casos exigen un equipo trabajando sobre el mismo plan: cirugía, pediatría, foniatría, odontopediatría y consultoría en lactancia.

La otitis media aguda es una de las infecciones más frecuentes de la primera infancia y la causa más común de prescripción de antibióticos en niños pequeños. Es también uno de los motivos que más consultas de otorrinolaringología pediátrica generan.

La revisión sistemática de referencia, encargada por la Organización Mundial de la Salud, reunió 24 estudios y encontró que la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses se asoció con la mayor protección: razón de momios de 0.57 (IC 95% 0.44–0.75), cerca de 43% menos riesgo de haber presentado otitis media aguda durante los dos primeros años de vida. Cualquier forma de lactancia mostró efecto protector, con relación dosis-respuesta. El mismo trabajo señala el límite: después de los dos años ya no hay evidencia clara de protección.⁷

Tres mecanismos explican el hallazgo.

El primero es inmunológico. Los factores descritos arriba actúan sobre los otopatógenos que colonizan la nasofaringe, que es el reservorio desde el cual ascienden hacia el oído medio.

El segundo es mecánico. La succión al pecho y la del biberón manejan de forma distinta las presiones que se transmiten a la trompa de Eustaquio, el conducto que comunica el oído medio con la nasofaringe y que se encarga de igualar presiones y drenar secreciones.

El tercero es postural, y es el más fácil de corregir. La trompa de Eustaquio de un lactante es corta, ancha y casi horizontal, muy distinta de la del adulto. Alimentar a un bebé acostado boca arriba favorece el paso de líquido hacia el oído medio a través de esa trompa. Quien alimenta con biberón puede reducir ese riesgo manteniendo al bebé semiincorporado durante la toma y evitando dejarlo dormir con el biberón en la boca.

Una lactancia se sostiene con información correcta y con acompañamiento, y ese acompañamiento no proviene únicamente del personal médico.

Existen consultoras y consultores certificados en lactancia materna (IBCLC), credencial internacional verificable que respalda formación específica y evaluada. Existen también grupos de apoyo de madre a madre con décadas de trayectoria en México. Saber distinguir una credencial acreditada de una autodenominación le ahorra tiempo y dinero a cualquier familia.

Entre especialistas la lactancia se valora en conjunto. Cuando aparece un caso como los descritos arriba, lo que corresponde es evaluación compartida antes de intervenir. Una consultora que observa una toma completa ve cosas que no aparecen en una exploración de consultorio, y yo veo cosas que no aparecen durante una toma. Los casos difíciles se resuelven juntando las dos miradas.

Las excepciones reales

Existen situaciones en las que la lactancia materna está contraindicada o debe suspenderse. Son muy pocas, y la Organización Mundial de la Salud las tiene listadas con precisión.

Por condición del lactante. La galactosemia clásica requiere una fórmula libre de galactosa y excluye la leche materna. La enfermedad de orina de jarabe de arce necesita una fórmula sin leucina, isoleucina ni valina. En la fenilcetonuria hace falta fórmula libre de fenilalanina, aunque cierta lactancia sigue siendo posible bajo vigilancia estrecha.

Por condición materna, de forma temporal. Enfermedad grave que impide a la madre cuidar de su hijo, como una sepsis. Lesiones activas de herpes simple en la mama, donde lo que se evita es el contacto directo entre la lesión y la boca del lactante hasta que las lesiones resuelvan. Y ciertos medicamentos: la quimioterapia citotóxica obliga a suspender durante el tratamiento; el yodo radiactivo I-131 conviene evitarlo cuando hay alternativas, y permite retomar la lactancia unos dos meses después.¹

Por condición materna, de forma permanente. La infección por HTLV-1, que se transmite por leche materna y donde la recomendación es suspender.³

Y una corrección que importa hacer en voz alta. El VIH dejó de ser contraindicación. Desde 2016 la OMS recomienda que las madres que viven con VIH y llevan tratamiento antirretroviral con buena adherencia amamanten de forma exclusiva los primeros seis meses y continúen con alimentación complementaria hasta los doce meses o más. Con tratamiento y carga viral suprimida, el riesgo de transmisión es inferior al 1%. Varios países han actualizado sus guías en esa dirección en los últimos años. Sigue circulando la indicación contraria, que corresponde a un marco anterior.²

Lo que la gente cree contraindicación y no lo es. La misma lista de la OMS enumera condiciones durante las cuales la lactancia puede continuar: mastitis, absceso mamario (se sigue con la mama sana y se retoma la afectada al iniciar tratamiento), hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis, donde madre e hijo se manejan según las guías nacionales sin que ello implique destete. La mayoría de los medicamentos también resultan compatibles al revisarlos.¹

Suponer incompatibilidad interrumpe lactancias que podían continuar. Verificar antes de suspender es parte del trabajo clínico.

Una familia que no amamanta por razón médica legítima, por circunstancia laboral o por decisión informada no está fallando.

Dónde seguir informándose

Hay material serio y abundante disponible. Prefiero enviar a la fuente.

Institucional

• Organización Mundial de la Salud — Lactancia materna
• OMS/UNICEF — «Razones médicas aceptables para el uso de sucedáneos de la leche materna» (Anexo 1)
• UNICEF México — Lactancia materna
• Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
• IMSS — Curso en línea gratuito de lactancia materna (CLIMSS), abierto al público general

Apoyo directo y consultoría certificada

• Liga de La Leche México — organización sin fines de lucro fundada en México en 1972, con líderes activas en 20 estados. Apoyo de madre a madre.
• ACCLAM, Asociación de Consultores Certificados en Lactancia Materna — agrupa a los consultores IBCLC avalados por el IBLCE y mantiene directorio por estado.

Directorio revisado el 1 de agosto de 2026.